Dr. Răzvan Fodoroiu, medic ginecolog: „Un fibrom uterin poate fi tratat cu păstrarea uterului. Alegerea intervenției depinde de nevoile fiecărei paciente”

Adaugă-ne ca sursă preferată

Urmărește-ne in Discover

Când trebuie îndepărtat uterul și când poate fi păstrat? Ce se întâmplă cu feminitatea, sexualitatea și hormonii după histerectomie? Și cum a schimbat chirurgia minim invazivă posibilitățile de tratament și recuperarea pacientelor cu afecțiuni ginecologice?

Pentru multe femei, recomandarea unei intervenții ginecologice este însoțită de întrebări care depășesc diagnosticul medical. Un fibrom uterin, o adenomioză severă sau sângerările menstruale abundente pot aduce în discuție inclusiv îndepărtarea uterului. Dincolo de aspectele chirurgicale, însă, o asemenea decizie poate implica fertilitatea, imaginea corporală, viața intimă și relația pacientei cu propriul corp. Despre situațiile în care chirurgia este necesară, alternativele disponibile și importanța unei decizii informate discutăm cu Dr. Răzvan Fodoroiu, Medic Specialist Obstetrică-Ginecologie, cu interes profesional pentru chirurgia ginecologică și tehnicile minim invazive.

Histerectomia: când este necesară îndepărtarea uterului și ce alternative există?

CSID: O femeie diagnosticată cu fibrom uterin trebuie să se gândească la posibilitatea de a-și pierde uterul?

Dr. Răzvan Fodoroiu: Nu întotdeauna. Diagnosticul de fibrom uterin nu reprezintă, în sine, o indicație de histerectomie. Fibroamele (leiomioamele) sunt formațiuni benigne foarte frecvente, iar multe femei trăiesc cu ele fără simptome și fără să aibă nevoie vreodată de o intervenție chirurgicală. Ceea ce contează este comportamentul clinic al fibromului: unde se află, cât de mult modifică anatomia uterului, dacă provoacă sângerări abundente, anemie, durere sau simptome de compresie și, foarte important, ce își dorește pacienta în privința fertilității și a păstrării uterului. Există fibroame care pot fi monitorizate, altele care pot fi tratate medicamentos și situații în care miomectomia, adică îndepărtarea fibromului cu păstrarea uterului, reprezintă o opțiune. Histerectomia poate fi tratamentul potrivit în anumite cazuri, dar nu trebuie prezentată ca o consecință inevitabilă a diagnosticului.

Recomandări

Larisa Uță, primele vești după operația de histerectomie. Cum se recuperează fosta concurentă de la Survivor…

Cum este tratată minim invaziv o afecțiune frecventă în rândul femeilor

CSID: Dar există și femei cărora li se spune că fibromul este prea mare și trebuie scos întregul uter. Cât de mult contează dimensiunea?

Dr. Răzvan Fodoroiu: Dimensiunea contează, dar nu poate fi singurul criteriu. Un fibrom de dimensiuni relativ reduse, situat în interiorul cavității uterine sau care o deformează, poate provoca sângerări importante și poate avea implicații reproductive. În schimb, un fibrom mai mare, situat spre exteriorul uterului, poate produce simptome minime. Înaintea unei decizii chirurgicale trebuie să înțelegem anatomia exactă. Contează numărul fibroamelor, localizarea, raportul cu endometrul, vascularizația, intervențiile anterioare și posibilitatea unei reconstrucții uterine sigure. Un fibrom mare poate face o miomectomie mai complexă, dar complexitatea nu înseamnă automat imposibilitate. În același timp, trebuie să fim corecți și să explicăm că păstrarea uterului nu este întotdeauna cea mai sigură sau cea mai eficientă opțiune.

CSID: Care este diferența dintre o operație prin care se scoate fibromul și una prin care se scoate uterul?

Dr. Răzvan Fodoroiu: Miomectomia presupune îndepărtarea unuia sau mai multor fibroame, păstrând uterul. În funcție de localizare, poate fi efectuată histeroscopic, laparoscopic sau prin chirurgie abdominală deschisă. Avantajul principal este conservarea uterului și, în anumite situații, a posibilității de a obține o sarcină. Există însă și limite: pot apărea fibroame noi, iar intervenția poate produce cicatrici uterine care au relevanță pentru sarcinile ulterioare. Histerectomia înseamnă îndepărtarea uterului. Este un tratament definitiv pentru sângerările care provin din uter și pentru anumite patologii uterine, însă după această intervenție pacienta nu mai poate purta o sarcină și nu va mai avea menstruație. Este o decizie cu implicații ireversibile și trebuie discutată ca atare. Niciuna dintre cele două intervenții nu este „mai bună” în mod abstract. Ceea ce este potrivit pentru o pacientă de 32 de ani care își dorește copii poate fi diferit de ceea ce își dorește o pacientă de 49 de ani cu sângerări severe, anemie recurentă și tratamente conservatoare fără rezultat.

CSID: Există o vârstă de la care medicii consideră că uterul nu mai trebuie păstrat?

Dr. Răzvan Fodoroiu: Nu ar trebui să existe o asemenea regulă. Vârsta influențează evaluarea medicală, dar nu anulează preferințele pacientei. Faptul că o femeie nu își mai dorește copii nu înseamnă automat că își dorește și îndepărtarea uterului. În practica medicală, trebuie separate două întrebări: dacă uterul mai este necesar pentru o viitoare sarcină și dacă există o indicație medicală suficient de puternică pentru a-l îndepărta. Sunt întrebări diferite. Unele paciente preferă un tratament definitiv, mai ales după ani de sângerări abundente și anemie. Altele își doresc păstrarea uterului chiar dacă nu mai intenționează să rămână însărcinate. Atunci când există mai multe opțiuni rezonabile, alegerea trebuie făcută împreună cu pacienta, după o discuție reală despre beneficii și riscuri.

CSID: Dacă unei femei i se scoate uterul, intră imediat la menopauză?

Dr. Răzvan Fodoroiu: Aceasta este una dintre cele mai importante confuzii. Uterul și ovarele au funcții diferite. Uterul este organul în care se dezvoltă sarcina și din care provine sângerarea menstruală. Ovarele produc hormonii sexuali și au un rol esențial în funcționarea endocrină a organismului înainte de menopauză. Dacă uterul este îndepărtat, dar ovarele sunt păstrate și continuă să funcționeze, menopauza nu apare automat în momentul operației. Pacienta nu va mai avea menstruație și nu va mai putea purta o sarcină, dar producția hormonală ovariană poate continua. Dacă ambele ovare sunt îndepărtate înaintea menopauzei naturale, apare menopauza chirurgicală, cu o scădere bruscă a hormonilor ovarieni. În plus, există date care sugerează că și după histerectomia cu păstrarea ovarelor menopauza poate surveni mai devreme la unele femei. De aceea, implicațiile hormonale trebuie discutate fără simplificări.

CSID: Atunci de ce sunt îndepărtate uneori și ovarele în timpul histerectomiei?

Dr. Răzvan Fodoroiu: Există situații în care îndepărtarea ovarelor este justificată, de exemplu în prezența anumitor patologii ovariene sau a unui risc oncologic crescut. Dar îndepărtarea unui uter afectat de o boală benignă nu presupune automat îndepărtarea ovarelor sănătoase. Decizia trebuie să țină cont de vârstă, de statusul menopauzal, de istoricul personal și familial și de riscurile asociate pierderii funcției ovariene. În unele situații se poate discuta îndepărtarea trompelor uterine cu păstrarea ovarelor, ca măsură de reducere a riscului anumitor cancere ovariene. Este însă o decizie distinctă de îndepărtarea ovarelor și trebuie explicată pacientei înainte de intervenție.

CSID: O altă teamă este legată de viața sexuală. Se schimbă ceva după histerectomie?

Dr. Răzvan Fodoroiu: Viața sexuală nu este determinată exclusiv de prezența uterului. Ea depinde de numeroși factori: funcția hormonală, confortul fizic, sănătatea vaginală, relația de cuplu și experiența psihologică a pacientei. Pentru unele femei, viața intimă se poate îmbunătăți după histerectomie, mai ales dacă înainte existau dureri importante sau sângerări care afectau contactele sexuale. Alte paciente pot experimenta modificări ale confortului, sensibilității sau dorinței sexuale, în special dacă au fost îndepărtate și ovarele ori dacă există alte probleme asociate. Nu este corect să promitem că nimic nu se va schimba, dar nici să prezentăm histerectomia ca pe sfârșitul vieții sexuale. Este important să discutăm aceste aspecte înainte de operație și să oferim sprijin atunci când apar dificultăți după intervenție.

CSID: Poate o femeie să își piardă uterul din cauza unor menstruații foarte abundente?

Dr. Răzvan Fodoroiu: Sângerările uterine abundente pot deveni o problemă medicală serioasă. Unele paciente dezvoltă deficit de fier și anemie, ajung să evite activități cotidiene sau să își organizeze întreaga viață în funcție de menstruație. În aceste cazuri, problema trebuie tratată. Dar tratamentul nu înseamnă automat histerectomie. Mai întâi trebuie stabilită cauza. Poate fi vorba despre un fibrom submucos, un polip endometrial, adenomioză, o disfuncție ovulatorie sau o altă afecțiune. Există tratamente medicamentoase și hormonale, intervenții histeroscopice și alte proceduri care pot fi potrivite în funcție de diagnostic. Histerectomia poate deveni o opțiune atunci când simptomele sunt severe, alte tratamente nu au funcționat, sunt contraindicate sau nu corespund obiectivelor pacientei. Pentru sângerarea menstruală abundentă, în absența unei alte indicații majore, nu este de regulă prima soluție propusă.

CSID: Ce este adenomioza și de ce unele femei ajung să fie operate pentru această afecțiune?

Dr. Răzvan Fodoroiu: Adenomioza este o afecțiune în care țesut asemănător endometrului se găsește în interiorul musculaturii uterine. Poate provoca menstruații foarte abundente, dureri menstruale intense și durere pelvină cronică. Uneori coexistă cu fibroamele sau endometrioza. Tratamentul depinde de simptome, de extensia bolii și de planurile reproductive. Sunt disponibile opțiuni hormonale și alte măsuri conservatoare, iar unele intervenții pot fi luate în considerare în cazuri selectate. Histerectomia este tratamentul definitiv pentru adenomioza localizată în uter, dar aceasta nu înseamnă că orice pacientă diagnosticată cu adenomioză trebuie operată. Dacă simptomele pot fi controlate și pacienta își dorește păstrarea uterului, trebuie discutate opțiunile corespunzătoare.

CSID: Ați menționat histeroscopia. Ce poate rezolva această intervenție fără incizii abdominale?

Dr. Răzvan Fodoroiu: Histeroscopia permite accesul în cavitatea uterină prin vagin și colul uterin, fără incizii la nivelul abdomenului. Prin intermediul unui sistem optic, medicul poate examina interiorul uterului și, în anumite situații, poate trata leziuni identificate acolo. De exemplu, un polip endometrial poate fi îndepărtat histeroscopic. Unele fibroame submucoase pot fi tratate prin miomectomie histeroscopică, în funcție de dimensiunea și extensia lor în peretele uterin. Procedura poate avea un rol și în tratamentul anumitor aderențe intrauterine. Limita esențială este că histeroscopia acționează în cavitatea uterină. Un fibrom aflat predominant în grosimea peretelui uterin sau spre exterior nu poate fi tratat prin aceeași abordare. Tocmai de aceea, evaluarea imagistică preoperatorie este foarte importantă.

CSID: În ultimii ani se vorbește foarte mult despre laparoscopie. Este operația cu incizii mici întotdeauna mai sigură?

Dr. Răzvan Fodoroiu: Laparoscopia oferă avantaje importante în numeroase situații: incizii mai mici, recuperare adesea mai rapidă, durere postoperatorie redusă și spitalizare uneori mai scurtă comparativ cu chirurgia abdominală deschisă. Dar nu trebuie să transformăm chirurgia minim invazivă într-un scop în sine. Există intervenții complexe, fibroame foarte voluminoase, aderențe importante sau alte particularități anatomice care pot face un anumit abord mai dificil ori mai riscant. Obiectivul chirurgului nu este să obțină cu orice preț cele mai mici incizii, ci să efectueze intervenția în condiții de siguranță, cu un rezultat bun și cu respectarea obiectivelor pacientei. Uneori, abordul vaginal sau laparoscopic este potrivit. Alteori, chirurgia deschisă poate reprezenta o alegere justificată. Important este ca decizia să fie fundamentată medical.

CSID: Dacă o pacientă își dorește o sarcină, cât de mult schimbă acest lucru strategia chirurgicală?

Dr. Răzvan Fodoroiu: O schimbă semnificativ. Când discutăm despre chirurgia uterină la o femeie care își dorește copii, trebuie să ne gândim și la rezolvarea simptomelor actuale, și la anatomia uterului după intervenție, la vindecarea cicatricilor și la implicațiile pentru o sarcină viitoare. În cazul fibroamelor, de exemplu, contează dacă acestea deformează cavitatea uterină și dacă există argumente că îndepărtarea lor ar putea îmbunătăți situația clinică sau reproductivă. Nu toate fibroamele necesită operație înaintea unei sarcini. Trebuie discutate și riscurile intervenției: aderențe, cicatrici uterine, posibilitatea recidivei și, în anumite situații, necesitatea unei nașteri prin cezariană după miomectomie. Păstrarea uterului este importantă, dar la fel de important este modul în care acesta este păstrat.

CSID: Se întâmplă ca o pacientă să vină hotărâtă să se opereze, iar recomandarea medicală să fie să mai aștepte?

Dr. Răzvan Fodoroiu: Da, aceasta este o situație posibilă în practica ginecologică. Uneori, descoperirea unei formațiuni provoacă o anxietate foarte mare, iar pacienta își dorește îndepărtarea ei imediată. Dar existența unei formațiuni nu reprezintă întotdeauna o indicație chirurgicală. Un fibrom asimptomatic poate fi monitorizat. Un anumit tip de chist ovarian poate necesita reevaluare ecografică, nu operație imediată. În alte cazuri, tratamentul medicamentos poate controla eficient simptomele. Bineînțeles, există și situații în care amânarea unei intervenții nu este potrivită, inclusiv atunci când apar suspiciuni oncologice sau complicații acute. Tocmai de aceea, monitorizarea trebuie să fie o decizie medicală argumentată, nu o simplă amânare fără plan.

CSID: Cât de importantă este a doua opinie înaintea unei operații prin care o femeie își pierde definitiv uterul?

Dr. Răzvan Fodoroiu: A doua opinie poate fi foarte valoroasă, mai ales în cazul unei intervenții ireversibile și atunci când există mai multe opțiuni terapeutice. Nu trebuie privită ca pe o lipsă de încredere în primul medic, ci ca pe o modalitate prin care pacienta poate înțelege mai bine diagnosticul, alternativele și consecințele deciziei. Este important ca pacienta să aibă acces la investigațiile sale, să cunoască exact indicația operatorie și să poată întreba ce s-ar întâmpla dacă ar alege un alt tratament sau dacă ar amâna intervenția. În situațiile urgente sau în cazul unor suspiciuni oncologice, timpul disponibil pentru decizie poate fi diferit. Dar, atunci când contextul permite, o alegere informată este preferabilă unei decizii luate exclusiv sub presiunea fricii.

CSID Care sunt riscurile unei histerectomii despre care se vorbește prea puțin?

Dr. Răzvan Fodoroiu: Histerectomia este o intervenție chirurgicală majoră și, ca orice operație, presupune riscuri. Printre acestea se numără sângerarea, infecția, complicațiile anestezice, tromboza și leziunile unor structuri din apropiere, precum vezica urinară, ureterele sau intestinul. Riscul individual depinde de numeroși factori, inclusiv de dimensiunea uterului, intervențiile anterioare, aderențe, patologia asociată și tehnica operatorie. Există și consecințe care nu sunt strict chirurgicale: imposibilitatea unei sarcini viitoare, eventualele implicații hormonale și impactul emoțional. Unele femei resimt o mare ușurare după operație; altele au nevoie de timp pentru a integra schimbarea. Consimțământul informat înseamnă să discutăm toate aceste aspecte, nu doar să explicăm tehnic cum se desfășoară intervenția.

CSID: Există și un aspect economic: o operație minim invazivă poate costa mai mult, dar poate însemna o recuperare mai rapidă. Cum ar trebui o pacientă să compare opțiunile?

Dr. Răzvan Fodoroiu: Costul unei intervenții nu ar trebui analizat separat de indicația medicală, siguranță și rezultatul așteptat. Într-adevăr, recuperarea mai rapidă poate reduce perioada de absență de la serviciu și anumite costuri indirecte, dar acest beneficiu nu este identic pentru toate pacientele și toate procedurile. O comparație corectă trebuie să includă tipul intervenției, durata spitalizării, eventualele costuri suplimentare, timpul estimat de recuperare și posibilitatea unor tratamente ulterioare. Mai ales în cazul afecțiunilor benigne, este important să comparăm și costurile tratamentelor conservatoare, nu doar două tehnici chirurgicale. O intervenție mai scumpă nu este automat mai bună, după cum o intervenție mai puțin costisitoare nu este automat potrivită. Decizia trebuie să pornească de la necesitatea medicală, nu de la tehnologia care sună cel mai spectaculos.

CSID: Ce întrebare ar trebui să adreseze fiecare femeie înainte să accepte o operație ginecologică?

Dr. Răzvan Fodoroiu: Aș formula astfel: „Ce problemă concretă va rezolva această operație și ce alternative am?” Este o întrebare simplă, dar foarte importantă. Pacienta trebuie să înțeleagă de ce i se recomandă intervenția, ce simptome sunt de așteptat să se amelioreze, care sunt riscurile, ce se întâmplă dacă nu se operează și ce impact va avea tratamentul asupra fertilității și calității vieții. O altă întrebare utilă este dacă există elemente care ar putea modifica planul operator. În chirurgie, uneori anatomia identificată intraoperator diferă de cea anticipată, iar pacienta trebuie să știe ce decizii pot deveni necesare și în ce limite și-a exprimat consimțământul.

CSID: Ce înseamnă, de fapt, o operație ginecologică reușită?

Dr. Răzvan Fodoroiu: O intervenție reușită înseamnă că procedura s-a desfășurat corect din punct de vedere tehnic, dar și că a existat o indicație justificată, că pacienta a înțeles opțiunile și că tratamentul ales a urmărit un rezultat relevant pentru viața ei. Pentru o pacientă, succesul poate însemna să nu mai aibă sângerări care îi provoacă anemie. Pentru alta, să scape de dureri. Pentru o pacientă care își dorește copii, poate însemna să păstreze o posibilitate reproductivă, atunci când acest lucru este realist și sigur. Cred că una dintre cele mai importante responsabilități ale chirurgului este să știe nu doar ce poate opera, ci și de ce ar trebui să opereze.