Boli reumatice şi terapii care pot slăbi imunitatea în lupta împotriva COVID-19

Se consideră că pacienţii cu boli reumatice de tip inflamator/autoimun se încadrează într-o categorie de risc potenţial crescut faţă de infecţii în general.
22.08.2020 | Paula Rotaru
Boli reumatice şi terapii care pot slăbi imunitatea în lupta împotriva COVID-19

Pandemia de coronavirus este încă în evoluţie şi, având în vedere că nu există terapii sau vaccinuri specifice, este necesară implementarea unui program pe termen lung privind reducerea riscului de îmbolnăvire cu SARS-CoV-2, atât la pacienţii cu boli reumatice, cât şi la personalul medical din serviciile de reumatologie. Se consideră că pacienţii cu boli reumatice de tip inflamator/autoimun se încadrează într-o categorie de risc potenţial crescut faţă de infecţii în general.

Acest risc crescut este atribuit atât mecanismului patogenic al bolii, care presupune o disfuncţie a sistemului imunitar, cât şi tratamentelor imunosupresoare frecvent utilizate pentru controlul acestor boli.

Riscul de infecţie la pacienţii cu boli reumatice, influenţat de 3 factori

Mecanismul care explică creşterea riscului infecţios la pacienţii cu boli reumatice de tip inflamator/autoimun este complex, la el contribuind cel puţin 3 factori:

  • procesul patogenic al bolii, inclusiv modul în care acesta interferă cu funcţiile fiziologice de apărare ale organismului, în special sistemul imun;
  • prezenţa comorbidităţilor, a complicaţiilor bolii reumatice şi a unor factori de risc general faţă de infecţii;
  • terapiile antireumatice utilizate, care pot avea o influenţă duală (pe de o parte, prin controlul adecvat al procesului imunoinflamator, pot favoriza apărarea împotriva infecţiilor; pe de altă parte, prin exercitarea unui efect net imunosupresor, pot creşte riscul unei boli infecţioase sau al unei manifestări mai severe a acesteia).

Prezenţa unor factori de risc şi a unor comorbidităţi sau complicaţii viscerale ale bolilor reumatice poate creşte suplimentar riscul de imunosupresie la pacienţii cu boli reumatice de tip inflamator/autoimun.

Dintre acestea, amintim: vârsta, sexul masculin, fumatul, activitate intensă a bolii reumatice, obezitate, diabet zaharat, boală pulmonară interstiţială, hipertensiune pulmonară, alte boli pulmonare, boală cardiacă ischemică, glomerulonefrită, insuficienţă renală, neutropenie, afecţiuni hepatice.

Principalele terapii remisive sintetice sau biologice utilizate în tratamentul bolilor reumatice, care cresc riscul de imunosupresie sunt:

  • terapii remisive sintetice convenţionale şi imunosupresoare: metotrexat (risc mare) leflunomidă (risc mare), azatioprină (risc mare) ciclosporină (risc mare) ciclofosfamidă (risc foarte mare) micofenolat (risc foarte mare) tacrolimus (risc foarte mare)
  • terapii biologice: toţi blocanţii de TNF rituximab (în special în primul an postadministrare), tocilizumab şi sarilumab (pot afecta sinteza CRP), abatacept, secukinumab, ixekizumab, belimumab
  • terapii remisive sintetice ţintite şi alte proceduri: inhibitori de JAK, apremilast, plasmafereza, transplant de celule stem

O influenţă aparte, semnificativă din cauza frecvenţei mari cu care se întâlneşte în practică, este cea exercitată de glucocorticoizi.

Creşterea riscului de imunosupresie la pacienţii cu boli reumatice ca urmare a corticoterapiei este regula, depinzând însă în mare măsură de dozele administrate, precum şi de asocierile cu alte imunosupresoare.

doze de glucocorticoizi asocieri farmacologice risc de imunosupresie
≤ 10 mg/zi, în monoterapie risc scăzut
≤ 10 mg/zi, în combinaţie cu alte imunosupresoare risc intermediar/mare
10-19 mg/zi, în monoterapie risc intermediar 
10-19 mg/zi, în combinaţie cu alte imunosupresoare risc mare/foarte mare
≥ 20 mg / zi risc mare/foarte mare

Principalele boli reumatice care cresc riscul de imunosupresie

Având în vedere faptul că intervenţia diverselor mecanisme ce induc imunosupresie la pacienţii cu boli reumatice de tip inflamator/autoimun se poate manifesta în cele mai variate combinaţii, pentru evaluarea riscului în diverse situaţii clinice este rezonabilă aplicarea unei strategii de stratificare a riscului, bazată pe identificarea unor factori de risc individuali.

Astfel, pentru aceeaşi boală, de exemplu artrita reumatoidă, riscul de imunosupresie poate fi extrem de diferit, în funcţie de o combinaţie de alţi factori.

Deoarece din experienţa altor boli infecţioase a căror frecvenţă creşte în relaţie cu bolile reumatice şi terapiile utilizate în tratamentul acestora, a rezultat că pot exista diferenţe mari de creştere a riscului în funcţie de boală sau de tratament (de exemplu, tuberculoză după blocanţi TNF sau herpes zoster după inhibitori de JAK), fiind necesare date specifice legate de infecţia cu SARS-CoV-2 la pacienţii cu boli reumatice de tip inflamator/autoimun.

Este de reţinut că pe cohortele publicate până în prezent nu există date care să demonstreze o creştere a riscului de infecţie cu SARS-CoV-2 la pacienţii cu boli reumatice de tip inflamator/autoimun, inclusiv la cei trataţi cu terapii remisive. Excepţie fac pacienţii trataţi cu doze de peste 10 mg de prednison pe zi, la care a fost identificat un risc mai mare de spitalizare pentru COVID-19.

Principalele boli reumatice care cresc riscul de imunosupresie:

  • artrita reumatoidă – risc intermediar/mare/foarte mare. Riscul creşte semnificativ la cei cu forme sistemice, afectare viscerală (boală pulmonară interstiţială şi/sau hipertensiune pulmonară), vasculită
  • boala Still a adultului – risc mare
  • artrita idiopatică juvenilă – risc mare/intermediar
  • spondilartrite – risc intermediar/mare
  • artropatia psoriazică – risc intermediar/mare
  • lupus eritematos sistemic – risc mare/foarte mare
  • sclerodermie – risc mare/foarte mare. Riscul creşte semnificativ la cei cu hipertensiune pulmonară.
  • polimiozita, dermatomiozita, sindromul antisintetază – risc mare/foarte mare. Riscul creşte semnificativ din cauza slăbiciunii musculaturii respiratorii, precum şi în cazul afectării pulmonare interstiţiale.
  • boala mixtă de ţesut conjunctiv – risc mare
  • sindrom Sjogren – risc primar intermediar/mare
  • vasculitele (toate, cu excepţia vasculitei IgA) – risc mare/foarte mare
  • boala prin IgG4 – risc mare/foarte mare
  • sindroame auto-inflamatoare – risc mare
  • polimialgia reumatică – risc intermediar
  • boli reumatice non-inflamatorii sau inflamatorii care determină diformităţi importante ale toracelui (cifoza/scolioza severă) – risc mare/foarte mare. Riscul creşte prin afectarea semnificativă a formei/capacităţii cutiei toracice şi a mişcărilor respiratorii

Tratamentul pacienţilor cu boli reumatice în contextul pandemiei de COVID-19

Se consideră că un control corespunzător al activităţii bolii, în afecţiunile reumatice de tip inflamator/autoimun, obţinut prin continuarea unei scheme terapeutice cu eficacitate confirmată, poate contribui la o reducere a riscului de apariţie a unei boli infecţioase.

Din acest motiv recomandarea general acceptată în prezent este ca la pacienţii care nu au semne clinice de COVID-19 să se continue fără modificări terapia remisivă sau imunosupresoare utilizată, fără a fi necesară testare prealabilă pentru SARS-CoV-2.

Pe cohortele de bolnavi cu COVID-19 publicate nu există date care să arate că la pacienţii care necesită tratament cronic cu imunosupresoare, întreruperea profilactică a acestuia ar reduce riscul de îmbolnăvire cu SARS-CoV-2.

Mai mult, date recent publicate arată că la pacienţii cu artropatii cronice trataţi cu biologice sau sintetice ţintite nu s-a constatat o creştere a riscului de complicaţii respiratorii sau ameninţătoare de viaţă prin SARS-CoV-2, comparativ cu populaţia generală.

În schimb, la pacienţii care au o boală reumatică inflamatoare şi dezvoltă COVID-19, la fel ca în orice infecţie severă, este necesară întreruperea temporară a medicaţiei remisive sau imunosupresoare, aceasta putând fi reluată după vindecarea infecţiei.

Decizia de întrerupere a terapiei trebuie luată pe baza unei evaluări individuale, care să aprecieze raportul între riscul potenţial de agravare al infecţiei cu SARS-CoV-2 şi faţă de riscul de reactivare a bolii reumatice de bază.

Aceste recomandări generale pot fi particularizate în funcţie de expunerea la SARS-CoV-2 sau de prezenţa semnelor clinice de COVID-19.

Precauţii în practica reumatologică în contextul pandemiei cu SARS-CoV-2

Riscul de evoluţie nefavorabilă prin COVID-19 pare să fie legat în principal de factori de risc general, precum vârsta şi comorbidităţile prezente, în principal: respiratorii, cardiovasculare, metabolice, inclusiv obezitate.

Persoanele la care sunt identificaţi aceşti factori de risc trebuie supuse unui program special de prevenire a infectării cu SARS-CoV-2, incluzând măsuri mai stricte de izolare şi de protecţie faţă de expunerea la potenţiale contacte infectante, comparativ cu populaţia generală.

Pacienţii cu boli reumatice de tip inflamator/autoimun sau care urmează terapii imunosupresoare trebuie să primească recomandări generale de distanţare fizică (minimum 2 metri) şi igienă corectă şi constantă a mâinilor.

Purtarea de măşti medicale care să acopere nasul şi gura pare să aibă un efect semnificativ în reducerea riscului de infectare, utilizarea acestora fiind recomandată nu numai în spaţiile închise, dar şi în spaţiile deschise dar aglomerate, în care distanţarea socială nu poate fi corect respectată.

Se recomandă de asemenea reducerea sistematică a riscului de îmbolnăvire cu SARS-CoV-2 prin limitarea expunerii pacienţilor imunodeprimaţi la un risc crescut de contagiune legat de consultaţii şi manevre medicale care nu sunt esenţiale.

Se va urmări reducerea consultaţiilor şi manevrelor care presupun prezenţa fizică a pacientului la furnizorii de servicii de reumatologie, prin: utilizarea optimă a telemedicinei, reducerea frecvenţei monitorizărilor de laborator (atunci când este posibil) şi creşterea intervalului între administrări pentru medicaţia intravenoasă (atunci când este posibil).

Efectuarea manevrelor care presupun prezenţa pacientului în cabinet/spital (terapii perfuzabile, terapii locale, investigaţii de laborator sau imagistice) şi care nu pot fi amânate se face doar ca urmare a unei programări prealabile, care să asigure distanţarea pacienţilor în serviciile de reumatologie, precum şi efectuarea manevrelor de diagnostic şi tratament în condiţii de securitate, atât pentru pacient, cât şi pentru personalul medical.

Medicii reumatologi trebuie să manifeste în permanenţă vigilenţă în depistarea activă a cazurilor de COVID-19 la pacienţii cu boli reumatice aflaţi în monitorizare, prin: depistarea precoce a simptomelor specifice bolii; evaluarea riguroasă a factorilor de risc, incluzând chestionare epidemiologice; recomandarea testărilor RT-PCR pentru SARS-CoV-2, atunci când este indicat.

Este recomandabilă, în beneficiul pacienţilor trataţi, stabilirea unei relaţii de strânsă cooperare cu medicul de familie al pacientului, în perspectiva delegării către acesta a unor activităţi de monitorizare a evoluţiei bolii şi continuării terapiei prescrise.

În cazul în care există deficienţe de asigurare a medicaţiei antireumatice (de exemplu, pentru hidroxiclorochină), medicul reumatolog trebuie să găsească soluţii pentru continuarea terapiei sau modificarea schemei terapeutice.

Un astfel de program trebuie să conţină reguli clare de triaj epidemiologic, conduită faţă de pacienţi şi terţi, aprovizionare cu materiale sanitare, medicamente şi echipament de protecţie. Se va avea în vedere respectarea programului uzual de vaccinări pentru pacienţii cu boli reumatice de tip inflamator/autoimun sau care urmează terapii imunosupresoare, cu o atenţie particulară pentru vaccinarea sezonieră antigripală şi anti-pneumococică.

Sursa: Societatea Română de Reumatologie