Hipertensiunea arterială pulmonară: o boală rară, complexă și deseori neînțeleasă

Hipertensiunea arterială pulmonară (HTAP) este o boală rară, dar gravă, caracterizată prin presiune crescută în arterele plămânilor și afectarea progresivă a funcției cardiace. Deși a fost cândva considerată o simplă afecțiune vasculară, cercetările recente au demonstrat că HTAP implică un mecanism patogenic sofisticat, cu similitudini surprinzătoare față de procesele oncologice.

La cel de-al 7-lea Simpozion Mondial privind Hipertensiunea Pulmonară, organizat la Barcelona în vara anului 2024, au fost prezentate date relevante care schimbă paradigma înțelegerii, diagnosticării și tratării acestei boli.

Cauzele HTAP: o interacțiune complexă între gene, boli asociate și factori de mediu

HTAP nu are o singură cauză, ci este rezultatul unei interacțiuni între predispoziția genetică, afecțiuni sistemice și factori de mediu. Dintre determinanții genetici, mutațiile în gena BMPR2 sunt cele mai frecvente, în special în formele familiale sau idiopatice. Sunt implicate și alte gene, cum ar fi ALK1, ENG, SMAD9, KCNK3 sau TBX4, mai ales în cazul copiilor, la care se regăsesc variante rare și severe.

Recomandări

Body Doubling: metoda neașteptată care crește motivația. Moduri simple prin care poți să o încerci

Ce să mănânci înainte să consumi alcool. Alimentele care reduc efectele negative și te protejează pe…

Totodată, HTAP poate apărea secundar unor afecțiuni preexistente, precum bolile de țesut conjunctiv (scleroză sistemică, lupus eritematos sistemic), infecția HIV, hipertensiunea portală sau malformațiile cardiace congenitale. Expunerea la anumite medicamente sau substanțe toxice — precum aminorex, benfluorex, fenfluramină, dasatinib, ciclofosfamidă, cocaină sau tricloretilenă — poate declanșa boala, mai ales la persoane cu predispoziție genetică.

Deși mai frecventă la femei tinere, HTAP este tot mai des diagnosticată și la vârstnici, în special în Europa și SUA, unde afecțiunea apare la pacienți de peste 65 de ani, cu alte boli cardiovasculare asociate.

De ce este considerată o boală „misterioasă”

HTAP este deseori descrisă drept o boală „misterioasă” pentru că mecanismele sale biologice nu sunt încă pe deplin elucidate și diferă de cele ale altor boli cardiovasculare. De fapt, unele dintre caracteristicile acestei afecțiuni se aseamănă izbitor cu cele ale cancerului: proliferarea necontrolată a celulelor endoteliale și musculare din peretele arterial pulmonar, rezistența la apoptoză (moarte celulară programată) și reprogramarea metabolismului celular.

Aceste procese duc la formarea unor leziuni complexe numite „plexiforme”, care blochează progresiv circulația sângelui în plămâni. Prezentările de la simpozionul din 2024 au adus dovezi privind implicarea căilor de semnalizare oncogenă în HTAP, deschizând noi perspective terapeutice, inclusiv utilizarea de medicamente antiproliferative folosite în oncologie.

Modificările vasculare care definesc progresia bolii

HTAP determină modificări structurale importante la nivelul vaselor pulmonare. Musculatura netedă a arterelor se hipertrofiază, iar în interiorul vaselor se formează depozite de țesut fibros care reduc elasticitatea și permeabilitatea. Apare o remodelare vasculară extensivă, alimentată de disfuncția endotelială și de dezechilibrele dintre agenții vasodilatatori (cum este oxidul nitric) și cei vasoconstrictori (precum endotelină-1). În plus, inflamația locală și activarea anumitor factori de creștere, precum PDGF și TGF-β, contribuie la înrăutățirea procesului.

Consecința directă este creșterea presiunii în circulația pulmonară, ceea ce suprasolicită ventriculul drept al inimii și determină insuficiență cardiacă dreaptă în stadiile avansate.

Investigațiile esențiale pentru un diagnostic precis

Diagnosticarea HTAP presupune o evaluare complexă și etapizată. În prima fază se efectuează teste non-invazive precum testul de mers 6 minute (6MWT), ecocardiografia transtoracică, imagistica toracică (CT de înaltă rezoluție sau IRM) și probele funcționale respiratorii, inclusiv DLCO, care măsoară capacitatea plămânilor de a face schimbul de gaze.

Diagnosticul de certitudine se stabilește prin cateterism cardiac drept — standardul de aur — care măsoară direct presiunea în artera pulmonară și alte date hemodinamice relevante. În timpul acestei proceduri se poate efectua și testul de vasoreactivitate, care ajută la stabilirea opțiunilor de tratament.

Analizele de sânge completează evaluarea și includ NT-proBNP (pentru stresul cardiac), gazometrie arterială, evaluarea funcției hepatice și renale, metabolismul fierului, precum și testele pentru boli sistemice, autoimune sau virale. Toate acestea sunt esențiale în excluderea altor cauze și în personalizarea tratamentului.

Evoluția simptomelor – de la semne discrete la afectare severă

În fazele incipiente, HTAP poate fi trecută cu vederea. Simptomele sunt subtile: oboseală inexplicabilă, scăderea toleranței la efort, dispnee la urcare, senzație de sufocare în timpul activităților fizice și, uneori, durere toracică ușoară sau palpitații.

Pe măsură ce boala progresează, apare dispneea de repaus, edemul periferic, ascita și semnele clare de insuficiență cardiacă dreaptă. În cazurile severe, pot surveni episoade de sincopă. Această progresie lentă, dar constantă, face ca diagnosticul precoce să fie esențial pentru prevenirea complicațiilor ireversibile.

Tratamentul HTAP – terapii țintite și progrese recente

HTAP beneficiază astăzi de terapii moderne și eficiente, dezvoltate pentru a acționa asupra mecanismelor specifice bolii. Tratamentul vizează trei căi principale: calea prostaciclinei, endotelinei și cGMP.

Medicamentele disponibile în România includ analogii de prostaciclină (precum Treprostinil, administrat subcutanat), antagoniștii receptorilor de endotelină (Bosentan, Macitentan) și inhibitori PDE-5 sau stimulatori ai guanilat ciclazei solubile (Sildenafil, Tadalafil, Riociguat). Aceste terapii pot fi administrate ca monoterapie sau în combinație, în funcție de severitatea bolii.

O noutate majoră o reprezintă Sotatercept, o terapie inovatoare care acționează asupra semnalelor celulare anormale din familia TGF-β. Prin restabilirea echilibrului între căile TGF-β și BMPR2, acest medicament contribuie la reducerea remodelării vasculare și la îmbunătățirea funcției cardiace.

În România, toate tratamentele aprobate sunt compensate integral prin CNAS și pot fi prescrise doar în centrele naționale specializate în hipertensiune pulmonară (București, Cluj-Napoca, Târgu Mureș, Timișoara, Iași, Oradea), conform ghidurilor ESC/ERS 2022.

De curând, Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România a emis decizie pozitivă pentru includerea Sotatercept în lista medicamentelor care urmează a fi compensate.

Se poate preveni HTAP?

Prevenția HTAP este posibilă în anumite cazuri, printr-o strategie de monitorizare a persoanelor cu risc crescut. Pentru cei cu istoric familial sau mutații genetice cunoscute, screeningul periodic și consilierea genetică pot permite detectarea precoce a modificărilor vasculare. De asemenea, monitorizarea atentă a pacienților cu boli de țesut conjunctiv, HIV sau afecțiuni hepatice este esențială pentru intervenția timpurie.

Evitarea substanțelor toxice, tratamentul precoce al bolilor asociate și educația medicală joacă un rol cheie în reducerea riscului de apariție sau progresie a bolii. Datele recente prezentate la simpozionul din 2024 sprijină dezvoltarea unor strategii de prevenție personalizate, bazate pe combinația dintre informațiile genetice și monitorizarea clinică riguroasă.

HTAP este o boală rară, dar cu impact sever asupra calității și duratei vieții. Complexitatea sa, care o apropie de patologiile maligne, necesită o abordare multidisciplinară, diagnostic precoce și tratament personalizat. Progresele științifice recente oferă noi speranțe pentru pacienți și trasează direcții clare pentru o medicină de precizie în acest domeniu.